Hospitel Request Form

Hospitel Room Request

ข้อมูลคนไข้ คนที่ 1

Maximum upload size: 8.39MB
ประวัติการแพ้อาหาร / ประเภทอาหารที่รับประทาน (Food Allergy or Prefer Food) : *

ข้อมูลคนไข้ คนที่ 2

Maximum upload size: 8.39MB
ประวัติการแพ้อาหาร / ประเภทอาหารที่รับประทาน (Food Allergy or Prefer Food) : *

ข้อมูลคนไข้ คนที่ 3

Maximum upload size: 8.39MB
ประวัติการแพ้อาหาร / ประเภทอาหารที่รับประทาน (Food Allergy or Prefer Food) : *
เวลา แอดมิท (Admission Time): *
:
เวลา จำหน่าย (Discharge Time): *
:
เดินทางไปโรงแรมโดย (Going to Hospitel by): *
เวลา ออกจากโรงพยาบาล (Departure from Hospital: Time) *
:
เวลา ถึงโรงแรม (Arrival to Hospitel: Time) *
:
---ข้อมูลผู้บันทึก---

 

Hospitel Request monitor
.............................................................................
Patient Name : MR. DANIEL GEORGE WOOD
HN. :  09-13-005148
Contact Number :  0830913226
ID : 520287553
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : IBIS STYLES ,  Remark :
Admission Date , Time : May 20, 2021  17:30
Discharge Date , Time : June 1, 2021  12:00
Total Length of Stay : 12
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , Honda , สีดำ , 5 กญ 3789
Departure from Hospital Date , Time : May 20, 2021  17:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 20, 2021 18:00
Recorded by : 506735 ปิยะมน ณ พัทลุง May 20, 2021
.............................................................................
Patient Name : อัจฉรา ทองผล
HN. :  09-21-010396
Contact Number :  0617824526
ID : 1411200153337
Food Allergy or Prefer Food : ไม่แพ้อาหาร
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark :
Admission Date , Time : May 17, 2021  14:45
Discharge Date , Time : May 30, 2021  12:00
Total Length of Stay : 13
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Honda , สีขาว , กค9337
Departure from Hospital Date , Time : May 17, 2021  14:15
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 17, 2021 14:40
Recorded by : 554625 พรทิพย์ หวลกระโทก May 17, 2021
.............................................................................
Patient Name : MR. KRAISORN BUNGKOMTHAM
HN. :  09-00-003257
Contact Number :  0927295562
ID : 3620600035467
Food Allergy or Prefer Food : ไม่แพ้อาหาร
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark :
Admission Date , Time : May 17, 2021  14:00
Discharge Date , Time : May 29, 2021  12:00
Total Length of Stay : 12 คืน
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , Honda , สีดำ , 3789
Departure from Hospital Date , Time : May 17, 2021  14:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 17, 2021 15:00
Recorded by : 554625 พรทิพย์ หวลกระโทก May 17, 2021
.............................................................................
Patient Name : อัจฉรา ทองผล
HN. :  09-21-010396
Contact Number :  0617824526
ID : 1411200153337
Food Allergy or Prefer Food : ไม่แพ้อาหาร
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : -
Admission Date , Time : May 16, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 30, 2021  12:00
Total Length of Stay : 14
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Honda , สีขาว , กค9337
Departure from Hospital Date , Time : May 17, 2021  15:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 17, 2021 15:40
Recorded by : 554625 พรทิพย์ หวลกระโทก May 17, 2021
.............................................................................
Patient Name : นาย มนูญรัตน์ เลิศโกมลสุข
HN. :  09-21-009514
Contact Number :  0915699255
ID : 3100700476460
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark : พักห้องเดียวกับคุณ อักษรกร
Admission Date , Time : May 13, 2021  14:00
Discharge Date , Time : May 24, 2021  12:00
Total Length of Stay : 11
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Merecdes-Benz , สีเทา , 7 กฎ 33
Departure from Hospital Date , Time : May 13, 2021  13:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 13, 2021 13:30
Recorded by : 091244 พรรณาภรณ์ ศรีประเสริฐ May 13, 2021
.............................................................................
Patient Name : นาย มนูญรัตน์ เลิศโกมลสุข
HN. :  09-21-009514
Contact Number :  0915699255
ID : 3100700476460
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark : พักห้องเดียวกับคุณ อักษรกร
Admission Date , Time : May 13, 2021  14:00
Discharge Date , Time : May 24, 2021  12:00
Total Length of Stay : 11
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Merecdes-Benz , สีเทา , 7 กฎ 33
Departure from Hospital Date , Time : May 13, 2021  13:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 13, 2021 13:30
Recorded by : 091244 พรรณาภรณ์ ศรีประเสริฐ May 13, 2021
.............................................................................
Patient Name : นางสาว จุรีรัตน์ คุณขุนทด
HN. :  09-21-009645
Contact Number :  0642492777
ID : 1100700529575
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : ไม่ทานเนื้อ
Admission Date , Time : May 12, 2021  19:00
Discharge Date , Time : May 26, 2021  12:00
Total Length of Stay : 14
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , Toyota , สีดำ , 3789
Departure from Hospital Date , Time : May 12, 2021  19:20
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 12, 2021 19:50
Recorded by : 091214 พณิชพล ลิช้ำ May 12, 2021
.............................................................................
Patient Name : Mrs.Hiromi Ueda
HN. :  09-05-016173
Contact Number :  0818403185
ID : TZ1331774
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark :
Admission Date , Time : May 12, 2021  12:25
Discharge Date , Time : May 21, 2021  12:00
Total Length of Stay : 9
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Toyota , สีแดง , 5กฆ1213
Departure from Hospital Date , Time : May 12, 2021  13:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 12, 2021 14:00
Recorded by : 506735 ปิยะมน ณ พัทลุง May 12, 2021
.............................................................................
Patient Name : นาย ปกรณ์ นิมมานประเสริฐ
HN. :  09-97-014644
Contact Number :  0817339331
ID : 3101200367581
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark :
Admission Date , Time : May 12, 2021  14:45
Discharge Date , Time : May 21, 2021  12:00
Total Length of Stay : 9
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Toyota , สีขาว , กอ733
Departure from Hospital Date , Time : May 12, 2021  15:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 12, 2021 16:00
Recorded by : 506735 ปิยะมน ณ พัทลุง May 12, 2021
.............................................................................
Patient Name : แพทย์หญิง ศิริพร ลลิตอนันต์พงศ์
HN. :  09-07-002196
Contact Number :  0818016175
ID : 3550100207065
Food Allergy or Prefer Food : มังสวิรัติ (Vegetarian), ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark :
Admission Date , Time : May 12, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 21, 2021  12:00
Total Length of Stay : 9
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , BMW , สีขาว , ฎฬ2112
Departure from Hospital Date , Time : May 12, 2021  15:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 12, 2021 15:30
Recorded by : 506735 ปิยะมน ณ พัทลุง May 12, 2021
.............................................................................
Patient Name : MR.HIEU BA LAI
HN. :  09-21-009122
Contact Number :  0909499348
ID : C1613736
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : IBIS STYLES ,  Remark :
Admission Date , Time : May 12, 2021  15:40
Discharge Date , Time : May 16, 2021  12:00
Total Length of Stay : 4
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , Honda , สีดำ , 3789
Departure from Hospital Date , Time : May 12, 2021  16:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 12, 2021 16:30
Recorded by : 506735 ปิยะมน ณ พัทลุง May 12, 2021
.............................................................................
Patient Name : MRS.VARINDA PRASITNARIT
HN. :  09-17-000763
Contact Number :  0816446045
ID : 3100701215830
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : IBIS STYLES ,  Remark :
Admission Date , Time : May 8, 2021  14:00
Discharge Date , Time : May 9, 2021  12:00
Total Length of Stay : 1
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , Honda , สีดำ , 5 กญ 3789
Departure from Hospital Date , Time : May 8, 2021  11:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 8, 2021 12:00
Recorded by : 091244 พรรณาภรณ์ ศรีประเสริฐ May 8, 2021
.............................................................................
Patient Name : นางสาว สิรารมย์ ตั้งตระกูลธรรม
HN. :  09-21-009373
Contact Number :  0616645195
ID : 1104000042146
Food Allergy or Prefer Food : ไม่แพ้อาหาร ทานได้ปกติ
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : twin bed
Admission Date , Time : May 7, 2021  21:10
Discharge Date , Time : May 18, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , Honda , สีดำ , 3789
Departure from Hospital Date , Time : May 7, 2021  20:40
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 7, 2021 21:10
Recorded by : 554625 พรทิพย์ หวลกระโทก May 7, 2021
.............................................................................
Patient Name : นางสาว บุษบา เนื่องภักดี
HN. :  09-21-009253
Contact Number :  0981478680
ID : 3430400104688
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : IBIS STYLES ,  Remark :
Admission Date , Time : May 7, 2021  14:00
Discharge Date , Time : May 17, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 7, 2021  14:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 7, 2021 15:00
Recorded by : 091214 พณิชพล ลิช้ำ May 7, 2021
.............................................................................
Patient Name : นาย สุทร สุโขชัยยะกิจ
HN. :  09-98-017779
Contact Number :  0632659824
ID : 3100400548473
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : ขอเป็นเตียงคู่ นอนกับคุณ จิรภัทร สุโขชัยยะกิจ
Admission Date , Time : May 7, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 11, 2021  12:00
Total Length of Stay : 4
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Toyota , สีเทา , ฌษ2652
Departure from Hospital Date , Time : May 7, 2021  14:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 7, 2021 15:00
Recorded by : 502345 ศรนรินทร์ สว่างวงษ์ May 7, 2021
.............................................................................
Patient Name : บุษบา โพธิ์ศิริ
HN. :  09-21-008728
Contact Number :  0959276213
ID : 2550800011971
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark : -
Admission Date , Time : May 6, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 14, 2021  12:00
Total Length of Stay : 8
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 6, 2021  16:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 6, 2021 16:40
Recorded by : 091244 พรรณาภรณ์ ศรีประเสริฐ May 6, 2021
.............................................................................
Patient Name : ธาวินี เชิดฉันท์
HN. :  09-12-011057
Contact Number :  0860961991
ID : 1100400072600
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : คุณธาวินี จะนอนกับคน ระบิล หิรัญสถิตย์พร เป็นDeluxeking bed
Admission Date , Time : May 5, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 11, 2021  12:00
Total Length of Stay : 5 คืน
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Honda , สีขาว , กด5778
Departure from Hospital Date , Time : May 5, 2021  14:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 5, 2021 14:30
Recorded by : 502345 ศรนรินทร์ สว่างวงษ์ May 5, 2021
.............................................................................
Patient Name : ณัฐวรรธน์ หิรัญสถิตย์พร
HN. :  09-19-004857
Contact Number :  0860961991
ID : 1100400072600 ID มารดา
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any), เด็กๆไม่ทานเผ็ด
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : Deluxe twin นอนร่วมกับ Miss Nutnapin hirunsatitporn Connecting กับห้อง คุณธาวินี
Admission Date , Time : May 5, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 11, 2021  12:00
Total Length of Stay : 5 คืน
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Honda , สีขาว , กด5778
Departure from Hospital Date , Time : May 5, 2021  14:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 5, 2021 15:00
Recorded by : 502345 ศรนรินทร์ สว่างวงษ์ May 5, 2021
.............................................................................
Patient Name : นาง นงนภัส เชิดฉันท์
HN. :  09-13-036068
Contact Number :  0859336242
ID : 3101200613311
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark : king bed นอนร่วม เด็กหญิงณิชนันทน์ หิรัญสถิตย์พร
Admission Date , Time : May 5, 2021  15:00
Discharge Date , Time : May 11, 2021  12:00
Total Length of Stay : 5 คืน
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Honda , สีขาว , กด5778
Departure from Hospital Date , Time : May 5, 2021  14:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 5, 2021 15:00
Recorded by : 502345 ศรนรินทร์ สว่างวงษ์ May 5, 2021
.............................................................................
Patient Name : นายชยณัฏฐ์ สุโขชัยยะกิจ
HN. :  09-01-003748
Contact Number :  0949569789
ID : 3100400548775
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ทานรสจัด
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark : ลูกชาย พักห้องเดียวกับบิดา ชื่อ MR. VICHSIRI SUKHOCHAIYAKIJ
Admission Date , Time : May 4, 2021  14:40
Discharge Date , Time : May 14, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 4, 2021  15:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 4, 2021 16:30
Recorded by : 090029 นาฏวีณา วิทูรวุฒิกุล May 4, 2021
.............................................................................
Patient Name : นางสาวสุณี สุโขชัยยะกิจ
HN. :  09-09-011184
Contact Number :  0835552550
ID : 3100400548791
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ทานเนื้อ
Room Type : NOVOTEL GRAND DELUXE ,  Remark :
Admission Date , Time : May 4, 2021  14:30
Discharge Date , Time : May 14, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 4, 2021  16:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 4, 2021 17:00
Recorded by : 090029 นาฏวีณา วิทูรวุฒิกุล May 4, 2021
.............................................................................
Patient Name : คุณธัญญลักษณ์ สุโขชัยยะกิจ และ คุณภัคจิรา สุโขชัยยะกิจ (H.N. 09-02-005428)
HN. :  09-97-006249
Contact Number :  0616397824
ID : 3100601444179 / 1100801406347
Food Allergy or Prefer Food : คุณธัญญลักษณ์ไม่ทานเนื้อหมูและคุณภัคจิราไม่ทานข้าวขาว ขอข้าวกล้องหรือข้าวแดง
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : พักด้วยกัน 2 ท่านค่ะ และคุณธัญญลักษณ์ไม่ทานเนื้อหมูและคุณภัคจิราไม่ทานข้าวขาว ขอข้าวกล้องหรือข้าวแดง
Admission Date , Time : May 4, 2021  21:30
Discharge Date , Time : May 14, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Toyota , บรอนซ์เงิน , ฌษ2652
Departure from Hospital Date , Time : May 4, 2021  21:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 4, 2021 21:30
Recorded by : 554625 พรทิพย์ หวลกระโทก May 4, 2021
.............................................................................
Patient Name : MS. KATSAKORN PHIPATNORAPONG
HN. :  09-15-031505
Contact Number :  0943396688
ID : 1100400299124
Food Allergy or Prefer Food : แลคโตส,แพ้ฟรุกโตส แต่ผลไม้ทานได้,ไม่ทานของทอด และ อาหารไทย***ทานแต่อาหาร western meals***
Room Type : IBIS STYLES ,  Remark :
Admission Date , Time : May 3, 2021  14:00
Discharge Date , Time : May 13, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 3, 2021  15:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 3, 2021 16:00
Recorded by : 091244 พรรณาภรณ์ ศรีประเสริฐ May 3, 2021
.............................................................................
Patient Name : ชนากานต์ ชูโชคนาค
HN. :  09-21-009035
Contact Number :  0846471396
ID : 1809900356561
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ทานอาหารทะเล
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : ขอห้อง Connecting room (ถ้าเป็นไปได้) , คนไข้จะนำบัตรประชาชนมาให้ตอนที่่มาถึง ร.พ
Admission Date , Time : May 3, 2021  21:00
Discharge Date , Time : May 13, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 3, 2021  21:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 3, 2021 21:30
Recorded by : 091244 พรรณาภรณ์ ศรีประเสริฐ May 3, 2021
.............................................................................
Patient Name : คุณกัญญภัค พงษ์พิศ
HN. :  09-21-009062
Contact Number :  0817082828
ID : 1409903002488
Food Allergy or Prefer Food : ไม่แพ้
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : บัตรประชาชนแนบเพิ่มเติมอีกครั้งค่ะ
Admission Date , Time : May 3, 2021  20:00
Discharge Date , Time : May 13, 2021  12:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : บริการรับส่งของโรงพยาบาล (Hospital Service) , , ,
Departure from Hospital Date , Time : May 3, 2021  20:00
Arrival to Hospitel : Date , Time : May 3, 2021 20:00
Recorded by : 554625 พรทิพย์ หวลกระโทก May 3, 2021
.............................................................................
Patient Name : นางสาว นิษฐาพร จอมเกตุ
HN. :  09-21-008748
Contact Number :  0954822662
ID : 1709700064770
Food Allergy or Prefer Food : ไม่ระบุ (Any)
Room Type : NOVOTEL DELUXE ,  Remark : รบกวนทางโรงแรมแจ้งชั้นจอดรถกลับมาให้ทางโรงพยาบาลด้วย
Admission Date , Time : April 30, 2021  16:00
Discharge Date , Time : May 10, 2021  16:00
Total Length of Stay : 10
Going to Hospitel by : รถส่วนตัว (Personal vehicle) : , Toyota , สีดำ , ฎถ6994 กทม.
Departure from Hospital Date , Time : April 30, 2021  15:30
Arrival to Hospitel : Date , Time : April 30, 2021 16:00
Recorded by : 091214 พณิชพล ลิช้ำ April 30, 2021